影像結構化病歷報告

病歷電子化經過了十數年的推展,多數醫護人員已經接受在電腦上記錄病患的病歷資料,但是紀錄的方式千變萬化,內容繁簡也多有差異,常成為不同醫護團隊照護時,解讀病歷的困難。為了將病歷朝優質化推展,林口長庚醫院在翁文能院長的指示下,於2015年一月開始進行了病歷結構化改善工程。將原有的文章式病歷紀錄,漸進式的改革為結構式紀錄,讓重要病欄位得以成為必要紀錄事項,並以條列式呈現重要事項,以方便醫護同仁快速了解病患狀況。並藉由選項方式,簡化醫護紀錄病歷流程,最終可將結構化病加值運用在研究,提升病患照顧品質,或是優化健保支出分析等方面。

核醫腎臟報告結構化指引

張貼者:2016年8月6日 下午8:48林昆儒   [ 已更新 2016年8月6日 下午8:54 ]

檢查報告標準化是近年來在學會屢次討論的重要議題,為了往這個目標前進,在台灣我們藉由專科訓練醫院評鑑,或是相關會議多有討論,但醫師病歷紀載主觀意識強烈,共識的形成相當緩慢。前一陣子在哈爾濱舉辦的中國核醫年會,也在評鑑的研討會上,針對檢查報告標準化,做了一番示範,武漢醫院核醫科藉由放射碘治療的標準化病歷紀錄作為例子,就診療以及檢查報告連貫的紀錄作示範,讓病歷紀錄內容,更精準標準,以做為未來大數據研究的準備,也獲得與會專家們的認同。

其實不只核醫專科學會,不少次團體,尤其是專注在某些疾病項目的專家,也對這個議題非常熱衷,除了討論外,已經有不少平台建置了相關報告共識建議,其中 International Scientific Committee of Radionuclides in Nephro-urology (ISCORN; http://www.iscorn.org) 也對核醫腎臟檢查告的格式跟內容做了標準化的建議 Semin Nucl Med. 2012 January ; 42(1): 41–48. doi:10.1053/j.semnuclmed.2010.12.006 ,(庫存檔案) 建議內容包括了必要項目及建議項目,這些報告是根據了許多次的 會議討論共識,相當值得我們規劃核醫科結構化病歷參考。



什麼是 OpenSDE

張貼者:2016年2月6日 上午7:08林昆儒   [ 已更新 2016年2月6日 上午7:21 ]

在結構化病例的研究路上,經由往復的搜尋,常常能有令人驚奇的發現,這個關鍵詞是最近的一個有趣的發現: OpenSDE,這裡所謂的SDE指的就是Structured Data Entry(結構化資料輸入)。

目前制式的醫療資料庫,多數還是遵從關聯式資料庫的設計概念,由一個Key連著不同的table串成一個EMR的網,來涵蓋醫療需求,但是臨床上醫療紀錄會面臨的是多樣化的資料紀錄,個別化的紀錄,以及個人以及與群體記錄歷史的回顧比較。這個需求很難由簡單的關聯式資料庫達成,更何況資料記錄的資料欄位還會隨這醫療技術演進而增加或是減少。OpenSDE的資料概念有益於關聯式資料庫的大突破,考量醫療資料的多樣化及個別差異,它以原始資料形式儲存; 此外,利用具彈性的資料輸入介面,動態性的帶入結構化欄位,將結構化資料記錄在原始資料庫中,再整合成一份可讀性較高的報告呈現,的確將複雜的醫療紀錄,理了一個初略的綱要。


如上圖所示,左下角是結構化欄位選項,有勾選的就會動態帶入右邊的資料輸入畫面,醫師勾選結果會重新整理成可讀項較高的文句呈現在左上角的視窗。

國內早在2009年就有國立中正大學資訊管理所暨醫療資訊管理所的碩士生,以這個工具做了研究,探討結構化門診病歷資料輸入方法之可行性。可惜沒在國內的EMR裡看到太多的運用,相反的,國外在開發出這個工具後,被多數的EMR採納改良,現在已經是多數電子病歷的標準作業模式了,結構化病例輸入,也成為多數醫師的例行工作。由於結構化架構完整,醫師不用free typing輸入,利用點選的方式除了可以更快完成資料紀錄,也提高了正確性。

國內要往這個方向走,除了工具要納入HIS中,也需要醫護團隊更多的學習及討論,才能將結構化病例輸入節省醫護工作勞力,作為血汗醫護分憂解勞的協助工具!!

References:
  1. Los RK1, van Ginneken AM, van der Lei J. OpenSDE: a strategy for expressive and flexible structured data entry.Int J Med Inform. 2005 Jul;74(6):481-90. (庫存網頁)
  2. Venema AC1, van Ginneken AM, de Wilde M, Bogers AJ.Is OpenSDE an alternative for dedicated medical research databases? An example in coronary surgery.BMC Med Inform Decis Mak. 2007 Oct 22;7:31.(庫存網頁)
  3. Bleeker SE1, Derksen-Lubsen G, van Ginneken AM, van der Lei J, Moll HA.Structured data entry for narrative data in a broad specialty: patient history and physical examination in pediatrics. BMC Med Inform Decis Mak. 2006 Jul 13;6:29. (庫存網頁)
  4. OpenSDE download page.
  5. OpenSDE wiki page.

T-Rex 報告範本工具

張貼者:2016年1月7日 上午8:01林昆儒   [ 已更新 2016年1月7日 上午8:05 ]

報告範本是結構化病例的途徑之一,但是撰寫範本的方式卻往往令人卻步,還好隨著資訊工具的發達,這些以往繁複的工作,已經有更簡單的方式可以完成。

Karos Health 近來與RSNA報告小組委員會的權威專家密切協作開發了報告模板編輯器,稱為T-Rex (暴龍)。 T-Rex是免費提供的開源軟件,可用於改善放射報告質量的工具。放射科醫師能夠連結到一個直觀的圖形用戶界面,來創建結構化的報表模板,並可以提交到公開資源的 RadReport 開放式模板庫。模板將存儲在基於標準IHE管理的可移植和交互操作的放射學報告模板格式(MRRT)。製作的文件也可符合最新公佈的,DICOM/ HL7第20部分(DICOM/HL7 Part 20),採用 HL7 臨床文檔架構(CDA)成像報告標準。

目前新版的 T-Rex 2.0v新增了許多增強功能:
  • 多國語言支持 (T-Rex GUI Internationalization – multiple languages )
  • MRRT格式交換 (Import existing MRRT templates and Export new MRRT templates)
  • 模板工作清單 (Your own local template development worklist)
  • 編輯功能增強 (Many template editor usability enhancements)
  • 修改RadLex使用方式 (Change in RadLex Access Method)
  • IHE相容規格修訂 (IHE Change Proposals incorporated – maintenance)
作業示範:
範本標準檔 (見 template information):


範本coded question選項:
包括: 章節,文字,數字,單複選,日期,時間等欄位


建立範本時,結構化報告內的選項及題目的片語,在建立的時候就可以搜尋不同字典檔 (SNOMED CT,或是RedLex) ,並選擇適合的片語連結編碼(codes)。

最後可輸出符合IHE MRRT規範的報告範本常規使用

完整的展示可參見影片介紹

報告結構化範本示範

張貼者:2016年1月7日 上午7:59林昆儒   [ 已更新 2016年1月7日 上午8:00 ]

檢查報告是我們提供給我們的病人服務的重要組成部分。該報告將傳達信息給會診醫師,記錄信息以供將來使用,並作為病歷記錄的一環。理想情況下,核醫檢查報告應該是一致的,全面的,易於管理,和“可讀性”,便於人類以及機器閱讀分析。

在 RSNA 報告倡議 (RSNA reporting initiative) 通過創建明確和一致的報告模板庫,來提昇了放射診療品質。這些模板通過整合成像過程,臨床資料,編碼術語,技術參數,測量,註釋和圖像的關鍵過程中收集結構化資料。由十二個小組委員會,專科專家,和一些先進的放射科,已經創造了超過200放射報告模板庫。該模板是免費的,且可由使用者重製,是學習結構化報告的重要基礎。藉由使用這些標準化的模板,醫護團隊可以得到下面的好處:
  • 創建一致的,可促進會診醫師的溝通
  • 使檢查的臨床常規符合認證標準
  • 幫助你的臨床常規符合依品質計酬的作業規範
RSNA 的 “管理放射報告模板” 同時也支持由IHE放射科委員會制定的標準,使放射科醫生更有效地創造出高品質的放射報告。

參考文獻請參見:
  • Reporting initiative of the Radiological Society of North America: progress and new directions. Radiology 2014. [PMID 25420164]
  • From guidelines to practice: how reporting templates promote the use of radiology practice guidelines. J Am Coll Radiol 2013. [PMID 23332496]
  • The Radiology Report: A Guide to Thoughtful Communication for Radiologists and Other Medical Professionals. 254 pp. CreateSpace Independent Publishing Platform. [Amazon.com]
  • Content analysis of reporting templates and free-text radiology reports. J Digit Imaging 2013. [PMID 23553231]
  • Analysis of RadLex coverage and term co-occurrence in radiology reporting templates. J Digit Imaging 2012. [PMID 22011936]
  • An open-standards grammar for outline-style radiology report templates. J Digit Imaging 2012. [PMID 22258732]
  • ACR BI-RADS for breast imaging communication: a roadmap for the rest of radiology. J Am Coll Radiol 2009. [PMID 19945041]
  • Structured radiology reporting: are we there yet? Radiology 2009. [PMID 19789252]
  • Toward best practices in radiology reporting. Radiology 2009. [PMID 19717755]
  • ACCF/ACR/AHA/ASE/ASNC/HRS/NASCI/RSNA/SAIP/SCAI/SCCT/SCMR 2008 Health Policy Statement on Structured Reporting in Cardiovascular Imaging. J Am Coll Cardiol 2009. [PMID 19118730]
  • Structured reporting: patient care enhancement or productivity nightmare? Radiology 2008. [PMID 19011178]
  • The radiology report of the future: a summary of the 2007 Intersociety Conference. J Am Coll Radiol 2008. [PMID 18442766]
模板製作工具:

Karos Health has developed the Report Template Editor in close collaboration with leading experts in radiology reporting and the RSNA Reporting Subcommittee. The Report Template Editor, referred to as T-Rex, is made freely available as open source software, providing readily available tools to improve radiology report quality.

模板範例:

CT brain

Contrast media: [ ]
Clinical information [ ]
Comparison [None. ]
Findings:
  • Extra-axial spaces: [Normal. ]
  • Intracranial hemorrhage: [None.]
  • Ventricular system: [Normal for age.]
  • Basal cisterns: [Normal.]
  • Cerebral parenchyma: [Normal. ]
  • Midline shift: [None. ]
  • Cerebellum: [Normal. ]
  • Brainstem [Normal.]
  • Calvarium [Normal. ]
  • Vascular system: [Normal. ]
  • Paranasal sinuses and mastoid air cells: [Clear. ]
  • Visualized orbits: [Normal. ]
  • Visualized upper cervical spine: [Normal.]
  • Sella: [Normal. ]
  • Skull base: [Normal.]
Impression [Normal. ]

2016 病歷優質規劃

張貼者:2016年1月5日 下午5:44林昆儒   [ 已更新 2016年1月7日 上午8:07 ]

林口長庚醫院結構化病歷小組 林昆儒 update 2016-01-06

電子病歷的困境

病歷電子化經過了十數年的推展,多數醫護人員已經接受在電腦上記錄病患的病歷資料,但是紀錄的方式千變萬化,內容繁簡也多有差異,常成為不同醫護團隊照護時,解讀病歷的困難。

為了將病歷朝優質化推展,林口長庚醫院在翁文能院長的指示下,於 2015年一月 開始進行了病歷結構化改善工程。將原有的文章式病歷紀錄,漸進式的改革為結構式紀錄,讓重要病欄位得以成為必要紀錄事項,並以條列式呈現重要事項,以方便醫護同仁快速了解病患狀況。並藉由選項方式,簡化醫護紀錄病歷流程,最終可將結構化病加值運用在研究,提升病患照顧品質,或是優化健保支出分析等方面。下圖展示的是結構化報告的呈現:


長庚結構化數位病歷需求

為了讓結構化病例的推展工作得以順利進行,並且在改變最小的狀況下寧靜改革讓醫護同仁習慣結構化病例紀錄模式,長庚醫院的結構化病例作業階段性任務如下,首先是要求相容性及穩定性: 
  1. 需相容於現在的HIS資料輸入,以利簽章電子病歷製作。 
  2. 需不改變醫師使用目前HIS習慣,以利跨院區推行。 
  3. 相容於未來延展性,以利導入先進介面工具。 
穩定中還要完成結構化紀錄,因應未來加值需求: 
  1. 必須結構化欄位有一致性,全體系適用,但保有選項式欄位能客製化結構報告範本,供不同階級醫師學員使用。 
  2. 須能自動擷取報告內的欄位,進入結構化資料庫再利用, 
  3. 須能管理欄位位階,讓不同階層單位整合利用
  4. 欄位tag多樣化,可設別名,以利不同任務編組作業(健保申報需求,健保登錄需求,AI搜尋引擎編碼優化需求)。

由神奇文字盒出發

長庚電子病歷早期在開發過程,為了方便醫師建立範本,快速進行整段文字輸入,曾開發"神奇文字盒"工具,藉由填空,多選,單選等方式加速病歷紀載,已經具備最基礎的結構化概念,為了延續醫護同仁的輸入習慣,我們將神奇文字盒中的填空,多選,單選改為HTML 標記文字 Markup,除了產生原有文章報告外,也利用 Markup 標記,擷取欄位資料存入結構化資料庫供加值運用,而產生的文章報告,尋原有的病歷紀錄方式,進入HIS,進行原有的簽章及病歷紀錄,可保有原HIS的完整性。

結構化欄位管理

為了維持結構化欄位結構的完整性,本小組也與醫管討論欄位管理原則,為了保持現場人員病歷紀錄彈性,也開放各醫護人員自行建立欄位,但指派科主任管理各科共通欄位,並由各院區病歷管理委員會管理垮體系之共同欄位,欄位也可設定別名,便利不同加值運用的定義使用。

結構化病歷推動元年

張貼者:2015年1月18日 上午12:42林昆儒   [ 已更新 2016年1月7日 上午8:08 ]

最近病歷中文化正炒的火熱,也許有的人覺得只是英翻中的問題有些人可能認為跟法律有關係但是我們從另一個角度來看,這也表示病歷內容的確吸引了許多人的目光。更重要的是病歷的內容有無正確的記錄以及妥善的被使用。

說到病歷的運用長庚最引以為傲的便是很早就開始電子病歷的使用。但是剛開始的紀錄內容非常有限,慢慢的電子化病歷的內容開始擴展到現在的檢查、檢驗、護理紀錄、門住急診的醫令醫囑、病程記錄。第一個好處便是醫護之間的溝通更正確、更即時。從這個觀點來看,只要醫令能被正確的執行,這個內容是否用中文紀錄,似乎不是那麼重要,因為病人不會需要看到這些細項。但是關於門住急診的病摘,則是要給病人的,中文的確有他的必要性,因為這些記錄是作為醫病之間溝通用的。不同病歷屬性不同,紀錄的方式也可能無法一體試用。

另一個病歷的運用,便是作為促進醫療進步的動力。許多前瞻性,或回顧性的臨床醫學研究,都需要借助完整的病歷記錄分析,以取得預後因子,或作為創新治療、風險評估的重要參考。由此,將一長篇作文般的文字內容,轉成有意義的結構化資料分析,似乎成了一件重要的事。更進一步,若結構化資料能在醫師記錄病程的過程中就一並完成,那是否更有效率,且更正確呢?

今年 (2015-01-16),林口長庚醫院正式成立電子病歷改善小組。其中的一項工作,就是要推行結構化病歷記錄,希望經過一年的磨練,長庚醫院的病歷能為全世界的病人,以及醫學研究提供更準確及客製化的內容服務! 以造福病患。

補充資料:

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