結構化病歷推動元年

張貼者:2015年1月18日 上午12:42林昆儒   [ 已更新 2016年1月7日 上午8:08 ]
最近病歷中文化正炒的火熱,也許有的人覺得只是英翻中的問題有些人可能認為跟法律有關係但是我們從另一個角度來看,這也表示病歷內容的確吸引了許多人的目光。更重要的是病歷的內容有無正確的記錄以及妥善的被使用。

說到病歷的運用長庚最引以為傲的便是很早就開始電子病歷的使用。但是剛開始的紀錄內容非常有限,慢慢的電子化病歷的內容開始擴展到現在的檢查、檢驗、護理紀錄、門住急診的醫令醫囑、病程記錄。第一個好處便是醫護之間的溝通更正確、更即時。從這個觀點來看,只要醫令能被正確的執行,這個內容是否用中文紀錄,似乎不是那麼重要,因為病人不會需要看到這些細項。但是關於門住急診的病摘,則是要給病人的,中文的確有他的必要性,因為這些記錄是作為醫病之間溝通用的。不同病歷屬性不同,紀錄的方式也可能無法一體試用。

另一個病歷的運用,便是作為促進醫療進步的動力。許多前瞻性,或回顧性的臨床醫學研究,都需要借助完整的病歷記錄分析,以取得預後因子,或作為創新治療、風險評估的重要參考。由此,將一長篇作文般的文字內容,轉成有意義的結構化資料分析,似乎成了一件重要的事。更進一步,若結構化資料能在醫師記錄病程的過程中就一並完成,那是否更有效率,且更正確呢?

今年 (2015-01-16),林口長庚醫院正式成立電子病歷改善小組。其中的一項工作,就是要推行結構化病歷記錄,希望經過一年的磨練,長庚醫院的病歷能為全世界的病人,以及醫學研究提供更準確及客製化的內容服務! 以造福病患。

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