心臟掃描 - Cardiac scan

林口總院核子醫學科 何恭之,林昆儒
last updated on 2017/02/02

追蹤劑原理

  1. 鉈-201(Thallium-201)是心肌灌注掃描檢查常使用的放射製劑。鉈-201與鉀離子類似﹐經由靜脈注射後,鉈-201會隨著血液循環流經冠狀動脈,再經由K+-Na+ pump主動運輸之機轉進入心肌細胞內。鉈-201首次穿過之心肌攝取率約為85%。由於鉈-201被心肌細胞攝取之比例與血流量成正比﹐所以經由攝取量即可反應冠狀動脈血流量。鉈-201被心肌攝取的量,受到冠狀動脈血流量的影響,若冠狀動脈沒有阻塞,亦即血流正常,鉈-201在心肌的分佈就會呈現均勻的狀態,檢查呈現正常;若冠狀動脈阻塞超過75%以上,則在壓力下(如運動)血流量就會減少,鉈-201在心肌的分佈就會減少,檢查就會呈現冷區病變。根據病變的位置即可知道是那一條冠狀動脈發生阻塞。鉈-201被心肌攝取後會再流出細胞外﹔約經過2-4 hr後,鉈-201進入和流出心肌之速率會達到平衡﹐稱為再分佈(redistribution),所以只要注射一次放射藥物,就可以評估病患的壓力態以及休息態的心肌血流灌注狀況。
  2. Tc-99m MIBI (methoxyisobutylisonitrile﹐cardiolite)、Tc-99m Tetrofosmin 等也是其他常用放射藥物,可以被存活的心肌細胞吸收,惟缺乏再分布能力,意即進入心肌以後就不會再跑出來,所以檢查壓力態以及休息態時的心臟血流灌注各需注射一次藥物。

檢查步驟

心肌灌注掃描檢查通常需合併壓力測試﹐主要因為一般無壓力下﹐阻塞的冠狀動脈血流量足夠供應心肌所需之血流量,所以無法區別正常或缺血的心肌﹐當心臟處於壓力下時,心肌需氧量會增加,正常冠狀動脈血流量會增加,而阻塞的冠狀動脈血流量只少許增加或甚至不增加,如此即可區分出正常或缺氧的心肌。心肌灌注掃描檢查方法會因使用放射製劑及壓力測試方法不同而有不同。壓力測試的方法有運動(如運動心電圖) 或藥物注射(如Persantin, Adenosine, Dobutamine)等。若病人罹患關節炎﹑中風﹑臥床...等無法運動時,則只能選擇藥物注射方式。藥物注射方法以冠狀動脈擴張劑 persantin (dipyridamole) 最常被使用,一般正常人的血管會因為冠狀動脈擴張劑的作用而擴張;相反的,有病的血管則比較不會,配合核子醫學血流灌注影像,我們可以偵測有病的冠狀動脈血管
  • 檢查分兩部分,前後約需半天的時間。
  • 影像檢查分兩部分,第一次為壓力態影像,檢查時先讓病人做壓力測試,壓力態可為跑步機運動,或是靜脈注射血管擴張劑 persantin,劑量為 0.56mg/kg ),之後再靜脈注射2-3 mCi之鉈-201 (或是Tc-99m MIBI) 心臟血流追蹤劑,5分鐘後進行斷層心肌灌注掃描 (檢查時間約5~25 分鐘,依不同機器以及追蹤劑而有差異)。
  • 影像的第二部分為休息態影像: 壓力態影像4個小時之後,再進行一次休息態的斷層心肌灌注掃描。
  • 醫師會根據壓力態和休息態兩組心臟影像及電腦分析的數據,來判讀結果。

配合事項

  1. 若您懷孕或可能懷孕時,可能不宜接受本檢查,請事先告知櫃檯與醫療人員,讓醫師幫您評估檢查必要性。
  2. 為避免干擾壓力態影像的敏感性,檢查前一天請避免服用含咖啡因或是茶鹼的食品或飲料 (例如: 咖啡、茶、可樂和巧克力等),這會減弱血管擴張劑的效果。
  3. 為了減少胃部的血流量異常干擾心臟影像判讀,檢查前至少四個小時前請不要進食,喝水則不受限制。但如果您有糖尿病並且正為糖尿病採取藥物療法或注射胰島素,請照平常方式進食服藥,再接受檢查,以避免發生低血糖現象。
  4. 為避免干擾壓力態影像的敏感性,檢查當天上午請暫停服用心臟口服藥,並將該藥物帶至醫院,早上第一階段壓力態檢查結束後,即可進食以及服藥。
  5. 為避免對影像結果造成誤判,掃描前我們會請您更換上衣,取出胸前所有的外來物件 (包含零錢、項鍊、健保卡等)。褲子口袋中的物品及皮帶則不會影響檢查。
  6. 若病患近期 (一周內) 有出國需求,因為海關輻射偵檢器極為靈敏,可能引發假警報造成您的困擾,病患可向本科索取英文檢查證明,以方便向海關警衛人員說明。
  7. 檢查使用追蹤劑有效期短,需當天製作價格昂貴,為避免浪費藥物,如病人無法依約前來,請至少於一天前以電話聯絡櫃台或排檢人員改期,以便安排其他候補人員受檢。

可能的風險與副作用

  1. 若心臟檢查壓力態以藥物為之,病患需要接受注射血管擴張藥物 dipyridamole (persantin) ,而個人體質,注射藥物可能會有頭暈、頭痛、心悸、胸痛、腹部不適、噁心或是身體發熱等 不適情形 發生,但醫師都可以用解藥 aminophylline (檢查室都有準備) 在幾分鐘內解除症狀,因此不必過於擔心。極少數患者可能併發較嚴重的反應,醫生會依受檢者情況,採取必要之醫療處置。
  2. 由於冠狀動脈擴張劑 persantin 有極少數狀況可能加劇氣喘症狀 (45/73806: 約萬分之6,這與正常以運動方式進行壓力態核醫心肌灌流檢查的風險性相差不大),若您有 氣喘或是慢性肺部疾病,請告知檢查室醫護人員或是醫師,檢查過程我們也會針對您的呼吸狀況仔細觀察您的反應。一般而言,病患若真的產生併發症,也可以在給予 aminophylline 針劑 (檢查室都有準備) 後多能獲得緩解。詳細說明也可以參閱 雷偉德醫師/徐世達醫師藥物誘發型氣喘病例報告 (台灣氣喘衛教學會第17期會刊 p15)。
  3. 本檢查所使用放射藥物,和放射線科之顯影劑成分完全不同,一般不會有顯影劑過敏 的問題。由於藥物成分極少,幾乎不具藥理作用,故不會產生毒性或是影響您所服用的藥物。  
  4. 注射放射藥物後病患體內帶有微量輻射,雖然因含量甚低,不需要特別防護,但仍建議受檢者在接受檢查後的三天內,勿接近孕婦或是 6 歲以下嬰幼兒。如果受檢者是哺育母乳的婦女,則建議暫停哺乳三到四天 [1]。
  5. 依據國內外文獻及實際臨床經驗,本檢查之輻射劑量,幾乎不會增加致癌機率,也不會增加不孕或後代異常的風險。更多關於輻射安全的問題請參見 | 輻射安全 

新的設備

隨著科技的進步,醫療器材也與時俱進! 以往需要半個小時的心臟造影時間,隨著半導體掃瞄機的引進,檢查時間已經可以縮短到5分鐘內,並且配合心電圖訊號,還可以分析左心室射出分率(left ventricular ejection fraction),除了減少長時間躺在檢查床的不適,同時也可以獲得更多心臟功能參數。但是壓力態以及休息態兩次檢查期間,還是得等待約4小時的時間。
這是北院區長庚核醫科 (林口院區)於 2010-12 引進的GE CZT scanner !

健保適應症

依據中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九○○○六一二七號函 (全民健康保險醫療費用審查注意事項, page 34),壓力與重分佈心肌斷層灌注掃描 (26025B) 可用於下列狀況:
  1. 心肌梗塞後測定心肌存活度及潛存缺氧以評估預後。
  2. 心絞痛患者測定心肌缺氧所在與冠狀動脈病灶之關聯。
  3. 症狀明顯之冠狀動脈疾病病患測定心肌缺氧嚴重度及範圍與冠狀動脈病灶之關聯;症狀不明顯之病患併運動心電圖異常者,心肌灌注掃描有助於評估心肌缺氧嚴重度及主要病灶所在。
  4. 冠狀動脈介入性治療前評估-釐定引發心肌缺氧之冠狀動脈病灶。
  5. 非心臟之重大外科手術之術前心臟併發症風險評估。
  6. 冠狀動脈介入性治療術後發生血管再狹窄檢測。
  7. 冠狀動脈繞道手術術後心肌缺氧之檢測。
  8. 先天性心臟異常患者釐定心肌缺氧嚴重度及範圍。
  9. 瓣膜性心臟疾病患者測定心肌缺氧與冠狀動脈病灶之關聯。
  10. 特發性心肌病變患者測定心肌缺氧與冠狀動脈疾病之關聯。
  11. 心臟移植患者測定是否有冠狀動脈病變。
  12. 先前進行運動心電圖檢查無法完成(因病人體力、行動等因素)而未能夠判斷或檢查為陽性,但病人臨床狀況確有需要釐清者。
靜態式心肌灌注掃描(26024B) 具有下列1或2項情況而患者無法接受動態檢查時可以使用。
  1. 心肌梗塞後病患測定心肌存活度及潛存缺氧以評估預後。
  2. 心絞痛病患測定心肌缺氧所在與冠狀動脈病灶之關聯。
臨床運用

A. 冠狀動脈疾病的診斷及預後評估

心肌灌注掃描檢查最常被應用於冠狀動脈疾病的診斷。冠狀動脈血管阻塞超過75%時,即可能會有心肌缺血(myocardial ischemia)的發生。典型心肌缺血在心肌灌注掃描檢查表現是壓力像呈現冷區病變,而休息像則正常。而心肌壞死(Myocardial infarction)之心肌灌注掃描檢查表現是壓力像及休息像皆呈現冷區病變。心肌灌注掃描檢查對於診斷冠狀動脈疾病的敏感度平均為90%以上,是相當精確的檢查。
 
心肌灌注掃描檢查也用於評估冠狀動脈疾病病人癒後的好壞。臨床上有心絞痛(angina)表現的病人,若心肌灌注掃描檢查呈現正常,則這類病人一年內會發生急性心肌梗塞(Acute myocardial infarction)或死亡的機率只有1%,亦即癒後較好。而若心肌灌注掃描檢查呈現多發性異常﹑肺部攝取...等現象,則有2/3的病人會在5年內會發生急性心肌梗塞甚至死亡,亦即這類病人癒後較差。亦即心肌灌注掃描檢查是評估冠狀動脈疾病病人癒後好壞的良好指標。 
 
下圖是典型的心臟檢查結果: 影像判讀分上,中,下三組切面資料,每一組資料又分壓力像及休息像。根據壓力像和休息像兩組心臟影像及電腦分析的數據,判讀結果。

此病人在壓力像可見心尖處有鉈-201減少的現象,而此減少的現象在休息像有恢復,由此圖像可判讀病人在心尖處有心肌缺血(myocardia ischemia)。

此病人在壓力像可見心尖處有鉈-201減少的現象,而此減少的現象在休息像沒有恢復,由此圖像可判讀病人在心尖處有心肌壞死(myocardia infarction)。 

B. 心肌仍存活的評估

因心肌缺氧而導致心室收縮功能失調的區域,若心肌仍存活,則病人經由"經皮冠狀動脈擴張術"(PTCA)或"冠狀動脈繞道手術"(CABG)治療後,其收縮的功能可回復到正常的程度。所以如何偵測是否有存活的心肌,對缺氧性心臟病的病人相當重要。由於只有存活的心肌才會攝取鉈-201,所以可以經由心肌攝取鉈-201的程度來偵測心肌是否存活,做為病人是否接受手術的一項指標。另外可使用24小時延遲像﹑再注射等技術以提高偵測之準確率。 

C. 手術後的評估

心肌灌注掃描檢查也用於評估病人做"經皮冠狀動脈擴張術"或"冠狀動脈繞道手術"後,血流及心肌恢復的情形,其敏感度大約為85%。據統計,罹患缺氧性心臟病的病人,在經由"經皮冠狀動脈擴張術"治療 6個月後,約有15-30%的病人會發生再阻塞(restenosis)的情形,這種再阻塞即可經由心肌灌注掃描檢查而被診斷。  

D. 急性心肌梗塞的診斷與預後評估

心肌灌注掃描檢查應用於急性心肌梗塞的診斷時,不需做壓力測試,直接做休息像的檢查即可。急性心肌梗塞於心肌灌注掃描檢查表現呈現冷區病變,其診斷率平均約為82%。
 
心肌灌注掃描檢查也用於評估急性心肌梗塞病人經血栓溶解劑 (如TPA) 治療後,血流和心肌恢復的情形。用心肌灌注掃描檢查來評估血栓溶解劑的效用,首先要在治療前做一次心肌灌注掃描檢查,以評估受損區域的範圍,同時可評估病人的危險性;治療後再做一次檢查,比較治療前後的檢查結果,就可以評估其成效。若是治療成功,則治療後的檢查圖即呈現正常。
 
急性心肌梗塞的病人若心肌灌注掃描檢查呈現多發性異常或肺部攝取增加,日後發生更嚴重心肌梗塞或死亡的機率高達86%,而若心肌灌注掃描檢查沒有這種現象,則只有6%會發生上述情形。所以心肌灌注掃描檢查也是評估急性心肌梗塞病人癒後好壞的良好指標。 

結論 

臨床上心肌灌注掃描檢查被應用於冠狀動脈疾病的診斷、癒後評估,手術前及手術後的評估等。這項檢查具備非侵襲性、安全、準確的優點﹐臨床上若病人臨床症狀及心電圖檢查懷疑冠狀動脈疾病或以前有冠狀動脈疾病或急性心肌梗塞病史的病人﹐建議安排心肌灌注掃描檢查。

參考文獻

  1. Breast Milk Excretion of Radiopharmaceuticals: Mechanisms, Findings, and Radiation Dosimetry. J Nucl Med 2000 41:863-873.
  2. 雷偉德醫師/徐世達醫師, 藥物誘發型氣喘病例報告, 台灣氣喘衛教學會第17期會刊 p15 (庫存網頁)
Ċ
林昆儒,
2017年2月2日 上午7:08
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林昆儒,
2016年1月7日 上午8:23