發炎掃描 - Inflammatory scan

林口總院核子醫學科 曾敬仁,陳世欣,林昆儒
last updated on 2015/09/28
 

檢查追蹤劑種類及藥理特性

臨床上患者若有不明原因發燒,醫師可以利用發炎掃描檢查來協助尋找感染或其它發炎性病灶,例如診斷骨髓炎、肺部感染、肝膿瘍、軟組織感染等,並監測治療成效。目前檢查追蹤劑有以下幾種介紹: 
  • 鎵-67 (Gallium-67) 造影(健保給付) 鎵-67造影也是發炎掃描的另一個選擇,1968年﹐鎵-67 (Gallium-67) 首先被用於偵測何杰金氏淋巴瘤 (Hodgkin's lymphoma),從此開啟了﹐鎵-67掃描於醫療檢查的運用。後續發現該造影劑除了偵測腫瘤組織,也可以運用於偵測發炎組織,目前常用於不明原因發燒之診斷用途。
  • In-111或是Tc-99m HMAPO標記白血球 (國內已經絕少使用,標記用套件需專案進口自費) 利用 In-111或是Tc-99m HMAPO標記白血球 造影,放射藥物標記的白血球可以與天然白血球一樣聚集到炎性病灶,是偵測發炎病灶最具靈敏度與特異度的工具之,若呈現陰性檢查結果,則幾乎可以排除感染之可能。這個檢查一般在靜脈注射後4小時和24小時後進行全身掃描,有助於體內隱匿性炎性病灶的診斷和定位。然而標記白血球的技術門檻不低,作業繁複耗時,過程更需要避免二次感染,能夠常規提供這項服務的醫院不多。
  • F-18 Fluorodeoxyglucose (FDG 可能須自費差額使用): 上述方法最大的缺點就是無法及時提供檢查結果,最快也要24小時以後,大部分需要兩三天來完成掃描。近來,隨著 PET 檢查的普及,國內外也開始有醫療院所 使用 FDG 來進行發炎檢查,FDG (fluorodeoxyglucose 葡萄糖造影劑) 除了可以聚集在腫瘤細胞,如同鎵-67一般也能有效偵測細胞代謝旺盛的發炎病灶,相較於傳統的﹐鎵-67或是In-111標記白血球全身掃描,其好處是可以提供更精確以及高解析度的診斷,配合電腦斷層掃描,也可以較明確的界定病灶位置;縱然有這些好處,但是費用較傳統檢查高昂,暫時無法以保險給付相關費用 

掃瞄原理

不同放射藥物偵測發炎病灶的原理略有差異,但敏感度以及準確度皆有文獻支持,臨床運用意義:
  • 鎵-67 (Gallium-67) 造影(健保給付) 發炎傳統上可利用 鎵-67 (gallium-67) 進行,鎵-67 離子與鐵離子相似,所以鎵-67進入人體後的運輸、攝取、儲存、代謝與鐵離子相似,在進入人體後會與血液中的攜鐵蛋白結合。鎵-67會在發炎感染處聚積,及被腫瘤攝取的原理雖不十分清楚,但多數的學者認為,前者主要是因為體內的免疫反應,使中性白血球在發炎感染處釋放出大量乳鐵蛋白,鎵-67與之結合力大於攜鐵蛋白,故聚積於該處;後者主要是經由腫瘤細胞細胞膜上的攜鐵蛋白受器進入腫瘤細胞內。進入腫瘤細胞後主要與細胞內的溶小體、粒線體、細胞核等結合而停留於細胞內。除了與腫瘤細胞細胞膜上的攜鐵蛋白受器有關之外﹐腫瘤攝取鎵亦與腫瘤血流﹑腫瘤細胞內的乳鐵蛋白等有關,本檢查無須抽取病患血液製備,也是目前多數醫院進行發炎掃描的主要方式,其缺點是為了清除背景放射藥物,病患注射追蹤劑後需等待兩天以上才能掃描,檢查耗時,且Gallum-67影像解析度較差,因為造影條件的技術限制,可能無法偵測到微小病灶。
  • In-111或是Tc-99m HMAPO標記白血球 (國內已經絕少使用標記用套件需專案進口自費)  In-111 或是 Tc-99m HMAPO 標記白血球製備過程首先需要抽取病人的靜脈血,經沈澱、離心等作用分離出白血球,再將白血球與 In-111或是 Tc-99m HMAPO 進行培養 (incubation),讓放射藥物標記血球之後再注入病患體內,讓標記的嗜中性白血球 (neutrophil) 往感染發炎處移動聚積,以利病灶偵測,由於這血液必需再注射入病人體內,因此製備過程的品質管制非常重要 (建議作業準則請參見Ref),目前標記白血球的過程歐洲已經開發出標記的套件,以確保追蹤劑有效性,但套件價格昂貴,健保無給付,國內也尚未進口。
  • F-18 Fluorodeoxyglucose (FDG 可能須自費差額使用): 近年來,國內外也開始以 FDG (fluorodeoxyglucose 葡萄糖造影劑) 來進行發炎掃描,在1970年代中期,由於科學家發現腦細胞以及腫瘤細胞都有葡萄糖代謝提高的現象,所以醫界合理使用 FDG 進行腦部以及全身腫瘤掃描。FDG 正子掃描檢查普及後,很快的醫師也發現 FDG 除了在腫瘤細胞聚積外,也會有非特異性的在發炎細胞攝取現象,這與淋巴球以及巨噬細胞表面的葡萄糖轉運體 (cell surface glucose transporters) 數量提高有關,其中也包括發炎時免疫系統所分泌的許多細胞激素(cytokines)調控,由此國內外醫界也利用 FDG 來進行發炎掃描,目前國內外文獻研究顯示,FDG 正子掃描對於不明原因發燒 (fever of unknown origin),骨骼發炎,糖尿病相關感染,人工關節發炎,血管植入物感染,血管相關發炎,後天免疫缺乏症候群 (Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) 以及結核病感染,或是評估發炎治療效果都有一定幫助。其最大的好處是追蹤劑注射後一個小時就可以掃描,檢查當天就可以解讀發炎病灶,對急症病患有一定的幫助。

影像判讀

  • 鎵-67(Gallium-67)為目前最常被使用於腫瘤及發炎全身掃描之放射製劑之一;正常人的影像(下圖),在肝臟與脾臟會有較強的放射線攝取,而全身的骨髓也約略可見。
  • 實例A : 一位 48 歲 的男性病人﹐已間歇性發燒兩個月﹐X光片未見到特殊異常發現。接受鎵-67全身掃描﹐發現在兩側肺部都有很強的顯影﹐故判斷為急性兩側肺發炎或感染。(右手肘處為打藥的位置) 實例B :一位74 歲的女性病人,因發燒和上腹疼痛而住院,鎵-67 全身掃描發現心臟週圍之病灶,之後證實為心包膜炎。
  • 實例C: FDG PET顯示病人在第六節頸椎,以及第五節腰椎有疑似感染病灶,後續MRI確認診斷為骨頭感染。 實例D :FDG PET顯示一位腰椎開完刀後六個月發燒病患,腰椎開刀處已無FDG攝取,但是全身軟組織有多發性淋巴反應性病灶。(原圖參見 Potential usefulness of FDG PET/CT in patients with sepsis of unknown origin. PLoS One. 2013 Jun 11;8(6):e66132.)

配合事項

  1. 檢查當日無需掛號,請攜帶健保IC卡或身分證以利辨識身份。
  2. 若您懷孕或可能懷孕時,可能不宜接受本檢查,請事先告知櫃檯與醫療人員,讓醫師幫您評估檢查必要性。
  3. 本檢查若使用鎵-67作為追蹤劑,則沒有特殊準備事項,受檢者可照常用餐,不必禁食,生活作息如常。 
  4. 本檢查若使用氟18去氧葡萄糖作為追蹤劑,因為血糖值太高會影響掃描影像的準確性,病患在檢查前六小時請不要進食,喝水則不受限制,但飲料不可含糖分澱粉或其他碳水化合物。若您有糖尿病並且接受藥物治療,在禁食期間應暫時停止服用降血糖藥物,以免發生意外,並請將藥物帶來醫院,由醫師決定是否要服用,其他藥物則不受限制。檢查前醫護人員會幫您量測血糖,請不用擔心。
  5. 本檢查若使用鎵-67作為追蹤劑,靜脈注射放射藥物後即可離開,兩天後會請您回診造影,掃描時間約一個小時。但本檢查若使用氟18去氧葡萄糖作為追蹤劑靜脈注射放射藥物後,當天休息 60 分鐘後即可進行攝影,掃描時間約 30 分鐘,檢查當天即可知道結果。
  6. 由於鎵-67主要經由腸胃道排出,而腸胃道的放射活性會干擾腹部病變的判讀,故若有需要,將請病人配合服用軟便劑,以清除腸胃道內的放射活性。
  7. 若病患近期 (一周內) 有出國需求,因為海關輻射偵檢器極為靈敏,可能引發假警報造成您的困擾,病患可向本科索取英文檢查證明,以方便向海關警衛人員說明。
  8. 檢查使用追蹤劑有效期短,需當天製作價格昂貴,為避免浪費藥物,如病人無法依約前來,請至少於一天前以電話聯絡櫃台或排檢人員改期,以便安排其他候補人員受檢。

可能的風險與副作用

  1. 本檢查所使用放射藥物,和放射線科之顯影劑成分完全不同,一般不會有顯影劑過敏 的問題。由於藥物成分極少,幾乎不具藥理作用,故不會產生毒性或是影響您所服用的藥物。 
  2. 本檢查若使用氟18去氧葡萄糖作為追蹤劑: a) 一般病患受檢後因體內可能帶有微量輻射,雖然劑量甚低不需要特別防護,但仍建議受檢者在接受檢查後的一天內,勿接近孕婦或是 6 歲以下嬰幼兒。b) 如果受檢者是哺育母乳的婦女,該追蹤劑極少分泌至母乳中,嬰兒無須停用母乳 (參考美國核醫雜誌報告 Ref)。但為減少嬰兒與病患短期的接觸,建議媽媽在受檢後一天內,可擠出母乳以罐裝餵食嬰兒,以減少與嬰幼兒近距離接觸
  3. 本檢查若使用鎵-67作為追蹤劑,因該追蹤劑會從乳汁分泌,且放射藥劑的半衰期長,建議媽媽檢查後不要哺乳。
  4. 檢查後可多喝水多排尿可加速放射藥物排出。依據國內外文獻及實際臨床經驗,本檢查之輻射劑量,幾乎不會增加致癌機率,也不會增加不孕或後代異常的風險。更多關於輻射安全的問題請參見 | 輻射安全  

參考資料:
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林昆儒,
2013年12月14日 下午7:57
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林昆儒,
2013年12月14日 下午7:59
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林昆儒,
2013年2月2日 下午8:57
ć
林昆儒,
2008年11月8日 下午6:49