甲狀腺掃描與放射碘治療

作者:林昆儒,鄭如金 ,同時刊載於長庚醫訊27卷第七期(modified 2012-03-19)

前言

 
大多數人聽見”輻射”就聯想到”癌症”,而對其觀感也多停留在第二次世界大戰時,美軍在日本投下原子彈,造成重大傷亡的負面印象。很少人知道,同一時期,西元1940年醫界的一篇研究文獻,重新燃起當時人們對輻射善良運用的信心。這篇文章介紹了如何利用放射碘診斷甲狀腺結節。至今,放射碘已在醫界廣泛使用五十年以上了,它的用途不只在診斷甲狀腺結節,更是甲狀腺癌症治療的不二法門,照顧成千上萬的病友,使他們免於癌症死亡的恐懼。
 

放射碘的臨床運用

 
甲狀腺組織是人體細胞中唯一可以攝取碘的器官。正常情況下,碘可以經由碘分子通道(NaI symporter)進入甲狀腺細胞,進一步合成甲狀腺素,調節生理作用,以維持人正常的代謝功能。碘-131 (I-131) 為碘的一種放射同位素,會同時釋放γ及β兩種放射線,也可經由碘分子通道,進入甲狀腺細胞。其中,γ放射線穿透力較強,利用輻射偵測器,醫師可以從體外偵測甲狀腺細胞攝取碘-131的數量以及範圍,以瞭解病患甲狀腺的功能,用於鑑別診斷甲狀腺癌,甲狀腺囊腫,以及甲狀腺機能亢進症…等病症。
 
碘-131(I-131) 也可以釋出穿透力較弱的β放射線,可以在短距離(1mm)內破壞細胞組織,故當碘-131利用碘分子通道進入甲狀腺癌細胞後,可做近距離的標靶放射治療,以破壞癌細胞。由於碘-131(I-131) 只會經由甲狀腺細胞上的碘分子通道進入細胞,對於非甲狀腺細胞並無破壞力,除了療效顯著外,副作用也較一般化學藥物小。甲狀腺癌常見的兩種細胞型態:包括甲狀腺乳突癌 (Papillary cancer) 以及及濾泡癌 (Follicular cancer) ,皆屬於分化良好的甲狀腺癌(well differentiated thyroid cancer),佔所有甲狀腺癌的90%左右,這些癌細胞皆保有攝入碘的功能。其中,乳突癌較容易經由淋巴轉移,而濾泡癌較容易經由血液往遠端轉移,兩者皆不易以手術根除。因此,甲狀腺癌病患在手術切除甲狀腺組織後,碘-131(I-131) 就成了治療癌細胞的最佳選擇。通常,病患在常規追蹤治療下,多可以終身保有正常的生活品質。
 
碘-131(I-131) 在甲狀腺癌的運用,包括:偵測轉移病變、手術後甲狀腺殘餘組織的清除(ablation)、以及及轉移病變的治療。
 

A. 碘-131全身掃描(WBS, I-131 whole body scan)

只要確定診斷是甲狀腺癌符合腫瘤大小超過1.5公分、屬多發性、濾泡型、有血管侵犯、或有遠端轉移等情形之一者,外科醫師多建議先做兩側甲狀腺切除。病患在手術後4-6週後,口服2~5mCi的碘-131(I-131) 施行全身掃描,以偵測是否有甲狀腺殘餘組織、或是遠端轉移。一般而言,若檢查發現有甲狀腺殘餘組織,可利用碘-131清除。為了避免碘131診斷攝影的放射碘對可能的殘餘癌細胞產生擊昏效應(stunning effect),影響後續高劑量 (指放射活度大於或等於30mCi) 放射碘治療效果,本院之碘131診斷攝影使用低活度(5 mCi以下) 碘131進行,建議2 mCi 4-6 weeks after total thyroidectomy/withdraw thyroxine,或是4 mCi after rhTSH。
 
若有肺臟或是骨頭的遠端轉移,則應進行大劑量碘-131治療。碘-131全身掃描在施行前4-6週必須停止補充甲狀腺素,以及避免食用含碘食物,以提高殘餘甲狀腺組織、以及甲狀腺癌細胞對碘-131 (I-131) 的攝取能力。少部分病患在停用甲狀腺素期間可能會產生身體不適,症狀包括:疲倦,便秘,憂鬱…等等。對於無法忍受這些不適的病患,現在已有人工合成的甲狀腺激素(rhTSH)可以在不停用甲狀腺素下,輔助提高殘餘甲狀腺組織攝取碘-131 (I-131) 的能力。
 
 
碘-131全身掃描結果顯示,甲狀腺腫瘤復發合併轉移至:肺臟,腰椎骨,以及骨盆腔。

B. 碘-131甲狀腺清除治療(ablation)

在切除甲狀腺的過程中,為了不傷害到重要的組織如返喉神經、或是組織周邊的血管,或多或少會殘留一些甲狀腺組織。這些殘留的甲狀腺組織可維持某種程度的甲狀腺功能。通常,在術後的碘-131全身掃描,可以偵測出這些殘留的組織。不過,這些殘留的甲狀腺組織由於尚具有攝取碘-131 (I-131) 之能力,會使得局部或遠方轉移之癌細胞攝取碘-131 (I-131) 的能力相對下降,妨礙疾病的治療以及追蹤。因此,在進一步治療殘餘或轉移的癌細胞之前,得先利用碘-131 (I-131) 清除這些殘留的正常甲狀腺組織。一般使用碘-131的劑量為30-150mCi。30mCi稱為低劑量清除治療,大於30mCi稱為高劑量清除治療。依行政院原子能委員會規定,口服劑量大於30mCi以上,必須住院治療。
 
Mazzaferri等人經過35年長期追蹤研究940例甲狀腺癌病患發現,沒有接受碘-131 (I-131) 清除治療的病人,35年所累積的復發率為38%,累積的死亡率為8.5%﹔有接受碘-131 (I-131) 清除治療的病人,35年所累積的復發率只有9%,且無人因甲狀腺癌而死亡。這是因為清除治療可以破壞剩餘的正常組織、使得後續的碘-131 (I-131) 全身掃描的敏感度增加、也可以提高甲狀腺球蛋白偵測癌細胞復發的特異性。此外,清除治療可以破壞未被發現的微小癌細胞病灶,並於治療後進行全身掃描,做為影像追蹤,對於甲狀腺癌病患的照護甚為重要。

C、高劑量碘-131甲狀腺清除治療 (RAIT, radioiodine therapy)

碘131治療的時機包括: 殘餘甲狀腺組織之摘除,針對甲狀腺癌組織再發或遠端轉移、穿透甲狀腺包膜之癌組織且未全摘除、頸部或縱膈腔之淋巴轉移等治療。醫師會根據病人年齡、性別、癌細胞的種類、腫瘤大小、局部和淋巴腺侵犯程度來決定是否做放射性碘-131治療,及應給予的劑量。本院甲狀腺癌放射碘之治療劑量採經驗法則固定劑量(empiric fixed doses)為之,此為目前國際與國內治療指引廣為採用的方法。個別病患最大單次治療劑量依照院區放射碘治療病房輻射防護規劃限制,以不超過200 mCi為原則。

臨床適應症經驗法則固定劑量建議
術後殘餘甲狀腺組織之摘除,低危險群的患者30-100 mCi
術後殘餘甲狀腺組織之摘除,腫瘤侵犯甲狀腺莢膜且未能全部切除100-200mCi
轉移 - 頸部淋巴結100-175 mCi
轉移 - 肺部100-200 mCi之碘-131治療,若病灶仍會吸收放射碘則每6個月或12個月可重複治療。但若為瀰漫性的肺部轉移,則治療活度建議不超過150mCi,以減少對正常肺部組織的傷害。
轉移 - 骨骼100-200 mCi
Tg (thyroglobulin)上升,但影像檢查找不到病灶100-150 mCi

PS: 提醒您:網頁上提供的醫療資訊只是通則,病人病情的診斷與治療需親自就診,以主治醫師看診時的判斷為主。讀者也可以參考編後的目前國際的治療指引一節

碘-131 (I-131) 治療甲狀腺癌的效果雖好,但劑量大小的選擇往往是醫師與病患之間永遠難以求得平衡的拔河。一般而言,劑量的選擇主要依據原發腫瘤大小、數目、有無血管侵犯、淋巴轉移...等來決定,有上述情形者,應首先考慮使用大劑量碘-131 (I-131) 治療。目前醫界的共識,一次大劑量的碘-131 (I-131) 治療,較多次低劑量的碘-131 (I-131) 治療效果為佳。此外,一開始就給予大劑量的方法來清除殘留的甲狀腺組織,成功的機會越大,未來需要重複給藥的機會也越低。由於碘-131 (I-131) 治療 的併發症相當輕微,一次徹底解決的方式值得推廣。至於大劑量碘-131 (I-131) 的活性應該給多少,從100 到200 mCi 都有學者報告過,遵從專業醫師指示,以安全範圍內最高活性治療應為優先考慮。有學者報告使用碘-131 (I-131) 的活性若大於90 mCi ,疾病復發的比率顯著降低。甲狀腺癌病患接受碘-131 (I-131) 治療的適應症包括:無法開刀之原發性腫瘤、頸部開刀後殘餘之腫瘤、遠部轉移、頸部與縱膈之淋巴腺轉移、肺部轉移、以及再發甲狀腺癌。
 
為了進行大劑量碘-131 (I-131) 治療,病人必須住院。國內只有少數醫學中心提供這方面的服務。目前,基隆長庚情人湖院區為台灣東北部唯一提供服務的醫院。以往病患一聽到需住院隔離多日,容易產生強烈的排斥感,現今病房的擺設多已朝向人性化設計考量,以情人湖院區為例,病房內也多設有電視,冰箱..等居家設備,配合窗戶採光的設計,病患已不至感到像監獄般的隔離情境。加上衛教病患如何利用多飲水等方式儘早排出體內多餘的碘-131 (I-131) 藥物,可以達成在安全的前提下,使病患輕鬆的以最短住院時間完成治療計畫,一般皆可以在三天內達成上述目標。
 
通常大劑量碘-131 (I-131) 治療沒什麼副作用,極少數病患可能會出現噁心、嘔吐、唾液腺炎、疲倦或頭疼。除非轉移之腫瘤極大,否則不會出現轉移部位腫漲或疼痛的現象,對於骨髓的影響則通常是短暫性的。碘-131 (I-131) 治療引發白血病的可能性很低。另外,不孕也是病人會擔心的。研究指出,接受大劑量碘-131 (I-131) 治療的病患,並不會造成生育力降低的現象,而且在專業醫師合理治療範圍下,並不會增加畸胎或死產率。出院後起居生活並無特殊注意事項,性生活也無限制,唯建議女性病患避孕六個月,男性病患避孕三個月。總之,以專業醫師指示在安全範圍內施行大劑量碘-131治療是必須的。

目前放射碘治療仍無最高累積劑量之建議值,臨床應用上放射性碘 131使用方式,劑量及是否隔離治療,乃依病例之不同而有治療方式之差異。分化良好之乳突狀與濾泡狀甲狀腺癌治療之效果較佳。

在做完高劑量放射性碘 131治療的第4~8 天,醫師會安排全身的放射碘131掃描檢查 (RxWBS, post-therapy whole body scan)。以一般的情況而言,我們需等到做完全身掃描才能初步評估是否有肺部、骨頭等遠端轉移的病灶。若是在甲狀腺位置還有殘餘的碘-131吸收,則在6-12個月後追蹤。若在甲狀腺位置以外有吸收,則建議依據病灶位置安排進一步檢查以及治療。

碘131治療的禁忌症?

放射碘131治療禁忌症包括: 正在懷孕或有懷孕可能的婦女,以及正在哺乳或近期內有哺乳的婦女。碘131的放射性會影響胎兒發育,所以懷孕婦女不適合接受碘131治療。針對有懷孕可能的婦女,由於月經經期判斷不見得人人精準,建議在接受放射碘131治療前的三天內,以抽血方式驗beta-hCG(beta human chorionic gonadotropin) 確認有無懷孕。另外,放射碘131會從乳汁排出,影響吸允乳汁的胎兒,且哺乳後會讓乳房組織在兩三個月內比較容易吸收碘131,累積在乳房的放射性物質會增加該組織不必要的輻射劑量,所以正在哺乳或是三個月內有哺乳的婦女,都不適合接受放射碘碘131治療。

碘131檢查及治療前的注意事項

為了提升放射碘偵測敏感度或是放射碘治療效果,醫師會請病患停止服用甲狀腺素4~6週,以提升病患體內的甲促素(TSH, human thyroid-stimulating hormone)。一般放射碘131診斷/治療前TSH最好能大於30 uIU/ml,這樣才能逹到較好的偵測敏感度或治療效果。另外,因為體內的碘會影響身體對放射性碘131的吸收,所以在放射碘131診斷/治療前的2週,病人必需遵守低碘飲食的建議,盡量避免食用含碘量高的食物如:海帶、紫菜、海藻、海鮮等。由此,病人會處在甲狀腺功能不足的狀態,病人可能因為甲狀腺功能不足而產生一些症狀如:體重上升,水腫、易疲倦、精神不集中、便泌等症狀,其嚴重程度會因人而異。目前針對上述症狀嚴重個案,可選擇改以施打人工甲狀腺刺激素(rhTSH, recombinant human thyroid-stimulating hormone)方式,毋須停用甲狀腺素,但是仍建議在放射碘131診斷/治療前一周內進行低碘飲食。

I-131病房的輻射安全考量

由於碘-131 (I-131) 在服用24小時內約有76%的活性會隨排泄物、尿液、汗、唾液排出體外,因此碘-131病房除了屏蔽考量外,多設有專屬的抽氣設備及獨立的衛生系統,例如病患的尿液會先收集貯存於放射性廢液槽,待放射性衰減至政府規範的排放標準後再行排放。在病房內易污染處會覆上抗污吸水紙,用具可以用塑膠膜包裹,以方便下一病患入住時進行更換。醫院的照護團隊,包括輻射防護師,護理師、醫師,以及護理人員,在病患入、出院時,除衛教病患日常起居照護的注意事項外,也會對病房的環境作徹底的檢查、以及維護。上述作業都是以合理抑制 (As Low As Reasonably Achievable)為考量,作為保障病患以及醫療人員的安全措施。
 
 
 
木質裝飾下,有安全的鉛牆作為維護病患安全的屏蔽。
 
在住院過程中,病患常會詢問的問題包括:「住院期間家人是否可來訪?」「出院後和人接觸是否有危險?」「住院中所使用的用品是否有放射性不可帶回家?」等。以接受150mCi 碘-131 (I-131) 治療病患為例,早期醫院多會限制家屬的探訪,特別是懷孕婦女、以及未滿16歲的青少年。隨著科技的進步,現在新病房的設計多設置有隔離屏壁、以及視聽通訊裝置,暨可以滿足病患家屬探視的需求,又可以維護彼此的安全,限制家屬探訪的規定已經相對放寬。

碘131治療後的注意事項

放射碘131的物理半衰期為8天,且身上的放射性物質多經由尿液排出,故治療後須配合醫師指示,依照衛教單張進行個人衛生管理。一般建議治療後一周內盡量單獨一張床睡覺,避免口對口親吻及性接觸,與他人(包括小孩和孕婦)保持1~2公尺以上的距離。治療後1~3周間則減少前述活動的頻率,於治療三周後即可恢復正常作息,這些建議都是希望病患家屬可以減少不必要的曝露。女性病患不宜哺乳 (下一胎可重新餵母乳)。一般而言,男性建議治療後三個月,女性為六個月後再考慮進行受孕行為。

此外,出院後即可以進出公共場所。但接受高放射碘131劑量治療的三個月內,機場的高敏感輻射偵測器都有可能會偵測到體內殘留的放射性,所以若準備出國者,可向核醫部門申請曾接受碘131治療的證明文件。

替代檢查

雖然碘-131具備了診斷與治療的優點,但對於分化較差的腫瘤,效果相對有限,配合其它的檢查,例如葡萄糖正子掃描(FDG  正子掃描 (PET SCAN)  ),便可以彌補這個限制,特別是臨床上甲狀腺球蛋白濃度高,但 碘-131 (I-131)  全身掃描卻找不出病灶的病人,近來的文獻報告已證實葡萄糖正子掃描有相當好的效果。該檢查在偵測腫瘤細胞上具有高的敏感性,特別是當腫瘤細胞的分化變差,代謝活性變高,侵襲能力變大、或是複製速率加快時。

非腫瘤甲狀腺掃描

I-131甲狀線掃描也常用於檢查甲狀腺功能是否亢進或是低下! 以下的影片可供病患參考!

結論

 
相較於其他惡性腫瘤,藉由 碘-131 (I-131) 的照護,甲狀腺病患可以享有不錯的生活品質,加上大劑量 碘-131 (I-131) 的治療,以及全身掃描追蹤,病患多可以與疾病和平共存。即使癌細胞分化變差,也有葡萄糖正子掃描可以進行追蹤檢查。文獻上顯示碘-131在預防甲狀腺癌症再發與轉移上都相當不錯的效果,病患存活率都可以藉此有效延長。總之,碘-131治療在利弊考量下,絕對是利多於弊,以往令人畏卻的隔離病房,藉由新科技的引進,以及人性化的設計,在隔離又開放的空間內,病患可以「服的放心、醫的安心」,在漫長的治療路途中,可以用更輕鬆的心情面對。

延伸閱讀

國際間的放射碘治療指引參考文獻:

  • 美國指引參考: Consensus Statement on the Terminology and Classification of Central Neck Dissection for Thyroid Cancer, November 2009 Full Guideline (PDF File, 302 KB)
  • Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, November 2009 Full Guideline (PDF File, 727 KB)
  • Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid Association, June 2009 Full Guideline (PDF File, 792 KB)
  • Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy & Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Co-sponsored by the American Thyroid Association Executive Summary (PDF File, 504 KB) Full Guideline (PDF File, 1.07 MB)
  • American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction. Full Guideline (PDF File, 104 KB). Treatment Guidelines for Patients With Hyperthyroidism and Hypothyroidism. Full Guideline (PDF File, 93 KB). 
  • NACB Laboratory Medicine Practice GuidelinesNow available in English, French, Spanish, Chinese and Slovene