甲狀腺癌
長庚紀念醫院癌症中心甲狀腺癌醫療團隊負責人 林仁德醫師
前言
甲狀腺瘤在國內、外均為常見之疾病。一般民眾約有百分之七至百分之十可由醫師單純之理學檢查診斷出有甲狀腺瘤，一般又稱為甲狀腺結節，其中以女性為多。大部分甲狀腺瘤均為良性之腫瘤，因而雖罹病-甲狀腺結節之比例高，但並不需要恐慌。然而對年齡較大(45歲以上)，甲狀腺瘤較大(2.5公分以上)，有放射線治療或體外放射線（如輻射鋼筋）之暴露史，及甲狀腺癌家族史之對象則需要提高警覺及早就醫檢查。
本院過去14年內21,748例追溯到有完整資料因單一或多發甲狀腺瘤接受門診問診，理學檢查及甲狀腺超音波，細針穿刺之檢查結果來看：
可見大部分經初步之檢查均診斷為良性。此些病例經手術證實為甲狀腺癌有858例，佔(3.95%)。換言之，甲狀腺瘤至醫學中心檢查(包括許多轉介之病例)，經醫師篩檢，接受手術治療不到5%是惡性。進一步看一下手術後證實之惡性甲狀腺瘤分類：
其中大部分均為預後良好之乳突及濾泡型甲狀腺癌。
因而甲狀腺瘤雖極為常見，但大部分是良性，即使是惡性，接受治療，追蹤預後均很好。但如前述之危險因子較多時如年長，長的快之腫瘤則需提高警覺。
甲狀腺的構造及功能
甲狀腺是位於頸部前下方,人類發音之咽喉部位也就是在氣管之上方甲狀腺有兩葉,左右兩葉以峽部連接起來,每一葉大約是4公分長和1至2公分寬甲狀腺Thyroid這個字是由希臘文而來, 它的意思是盾(shield)
- 甲狀腺荷爾蒙:甲狀腺會製造甲狀腺荷爾蒙這些多鍵含有碘兩個最重要荷爾蒙分別是四碘甲狀腺素(Tetraiodothyronine)及三碘甲狀腺素(Triiodothyonine) 這些荷爾蒙是生命所必須,同時對身體新陳代謝,生長和發育是非常重要的
- 碘 碘在甲狀腺上執行非常重要之功能它是甲狀腺荷爾蒙內重要成份碘,一般可由飲用水或攝取之食物得到攝取過量含高碘之食物如海帶,將會使自體免疫甲狀腺疾病惡化,使得抗體上升。在世界上缺碘的地區,碘需要加入食鹽和麵包中
- 甲狀腺腫大 一般俗稱_大脖子_就是甲狀腺腫大甲狀腺腫大並非表示有病,因甲狀腺腫大也可以是生理性肥大.,其中包括青春期或懷孕
甲狀腺癌的致病因素
- 低碘飲食：在低碘攝取區的人們罹患甲狀腺乳突癌和濾泡癌的人比較多。在台灣，自從民國50年食鹽全面加碘後，碘的缺乏已經十分罕見。
- 輻射：孩童時期頭頸部的輻射是一項已被證實的甲狀腺乳突癌致癌因子。
- 輻射大量外泄（核武或核電廠）會增加甲狀腺腫瘤或癌的罹患。1986年車諾比核電廠事件中，約有百萬人民暴露在大量的核能中，之後烏克蘭市附近的小孩童出現高比率的甲狀腺乳突癌。甚至連事件後居住在清除區，和核能廠附近（Ukraininan 烏克蘭市和Belarus）的居民，不分成人或孩童皆有高比率的甲狀腺癌。最近研究美國核武測試區（1950年代在美西附近），也發現核能外泄會跨越某些地區，雖然這樣的暴露量很低，但甲狀腺癌的罹患率一樣會增加。
- 遺傳因素：某些疾病容易伴隨甲狀腺癌，如Gardner’s syndrome和家族性大腸瘜肉症常和甲狀腺癌合併發生，之後大腸癌也容易引發。另一個Cowden disease也是一種遺傳性疾病。20％的髓質癌（medullary thyroid carcinomas, MTCs）是基因上的異常所引起的，即所謂的家族性甲狀腺髓質癌（familial medullary thyroid carcinoma, FMTC）。合併FMTC和其他內分泌腺癌症的發生即是Type 2 MEN（第二型多發性內分泌腫瘤）。
甲狀腺癌的主要症狀
已分化之甲狀腺癌往往是以無症狀性之頸部腫塊呈現，少數之病例會以轉移部位產生之併發症如骨折、頸部腫瘤等表現，由術後的病理報告得知是甲狀腺癌，才促使外科醫師回去"觀看" 病人的甲狀腺，然後發現甲狀腺確有腫瘤之病例。因此每個病人術前務必接受完整之理學檢查是非常重要的，治療前就診斷出甲狀腺癌，不僅可先做好周全的準備和治療方案，又可減少許多沒必要的誤會和浪費。
甲狀腺癌的預防與篩檢
由於罹患甲狀腺癌的因素不明，大部分的甲狀腺癌是很難去預防的。有些醫師建議在孩童時期避免照射X-ray可以減低罹患甲狀腺癌的機率; 當家族中有人患有髓質癌(MTC)時（不管有沒有帶有MEN 2），做基因篩檢是必須的，尤其是帶有RET突變時，建議在孩童時期可藉由手術切除甲狀腺來預防MTC得形成，如果拒絕基因篩檢及手術來預防髓質癌(MTC)，仍可藉助其他的方法來早期發現此癌症; 對於偶發性的甲狀腺癌（非家族性的）可以藉由下列方式來檢查。當發現有腫塊或者脖子看起來腫腫，應立即就醫做甲狀腺超音波合併細針穿刺檢查。甲狀腺癌的症狀與訊號：
- 脖子有腫塊，有時長得很快.
- 脖子痛，有時會傳到耳朵也痛.
- 聲音嘶啞.
- 吞厭困難.
- 呼吸困難.
- 持續咳嗽，但沒感冒
另外也有醫生建議一般人每半年檢查他們自己的脖子一次，看是否有異常的腫塊形成。
甲狀腺癌的診斷
除了理學檢查外，家族病史也是相當重要的資訊，尤其是家族內有人患有甲狀腺癌（特別是髓質癌）或腎上腺腫瘤（pheochromocytomas, 嗜鉻細胞瘤）的時候。可藉由身體檢查注意你的甲狀腺大小和脖子的淋巴結是否增大。影像檢查包括了
- 超音波合併細針穿刺：這是既方便、準確率又高達90% 的檢查，同時可看甲狀腺腫瘤的大小及數量
- 甲狀腺掃瞄：這項檢查無法用來區分良性腫瘤或癌。一般用於甲狀腺超音波檢查後診斷為”濾泡性腫瘤”的病人可以安排甲狀腺掃瞄來作為診斷或是處置的參考，但是如果已經確認為甲狀腺癌，甲狀腺掃瞄 主要用於評估甲狀腺癌的分佈狀況。
- 其他：像是電腦斷層、核磁共振、Octreotide scan等等。血液檢查主要用來評估甲狀腺功能，一般無法直接判斷是否為甲狀腺癌。但是若懷疑有MTC，可測血清抑鈣素（Calcitonin）和CEA濃度，抑鈣素在髓質性甲狀腺癌(medullary cancer)會上升, 所以在對甲狀腺結節做篩檢和追蹤有用。
甲狀腺癌的診斷方法
可分為：理學檢查、甲狀腺超音波檢查及細針穿刺併細胞學檢查、甲狀腺核子醫學掃描、正子攝影、分子生物學篩檢(致癌基因之篩檢、癌症標記檢查
- 理學檢查：由於甲狀腺為位於前頸部下方甲狀腺軟骨兩側之腺體，因此只要是發生於此一部位的頸部腫塊均有可能是源自甲狀腺。但若此腫塊伴有快速長大(通常是無痛性的腫瘤)合併局部皮膚發紅，觸感較硬或不隨吞嚥動作移位等特徵，及併有頸部淋巴腺腫時，均須高度懷疑是否此腫瘤為惡性。除了理學檢查之外，家族史及工作環境甚至於旅遊居住史也可以幫忙臆斷，比如說某些甲狀腺癌(如髓質癌或遺傳性乳突癌)可能與家族性遺傳有極高關聯。又及，病患是否曾長期暴露於放射性環境下(如前蘇聯車諾比核子事件後之附近居民)等等，均具有參考性價值。
- 甲狀腺超音波檢查及細針穿刺併細胞學檢查 : 若以超音波檢查乳突性甲狀腺癌可見腫瘤之回音較周圍正常組織低且雜以許多微細鈣化點，但這種現象也可能出現在良性的結節腫併鈣化的病灶中。若是單一的病灶，且其周圍可見完整的環狀無回音區，而病灶本身呈現正常的回音，則此病灶極可能是良性的腫瘤；惟以此區分腺瘤或濾泡癌之準確度不高。因此若單以超音波來作良、惡性的區別，將會有相當高的誤診率，因此此時最好配合以超音波定位對病灶部位施以細針穿刺，取得的細胞作成抹片，再以劉氏染劑混染，則對於乳突癌之正確診斷率將可提高至95%以上。可惜的是，由於從細胞型態上無法鑑別診斷腺瘤與濾泡癌，因此這一部分目前仍需手術切除病灶方能正確診斷。此一缺點若能配合目前基因診斷法，以甲狀腺癌特有的基因，如galectin-3，以（分子生物學原理反轉錄聚合酶鏈鎖反應）的方式檢查，應可提高正確的診斷率。至於髓質癌及退行性甲狀腺癌之超音波檢查，前者較無明顯之特色，至於後者則常出現瀰漫性低回音且合併大區域鈣化的病灶，當然正確的診斷仍需輔以細胞學的檢查。
- 核子醫學檢查(放射性同位素 碘131 或 鎝99m(Tc99m) 甲狀腺造影術) 由於甲狀腺癌細胞對於放射性同位素如碘131或鎝99m的攝影能力平均約為正常細胞的十分之一，因此在影像上常呈現單一之”冷病灶”，惟甲狀腺囊腫或部分之良性腫瘤也可能呈現”冷病灶”，因此目前超音波及細針穿刺幾已取代了它的地位。但核醫檢查在鑑別診斷腺瘤或濾泡癌方面，及在甲狀腺癌術後追蹤上仍扮演相當重要的角色。
- 正子(氟18去氧葡萄糖)造影術: 正子掃描 (PET SCAN) 利用惡性腫瘤細胞較容易攝取更多葡萄糖的特性，將以同位素標記的葡萄糖注射入體內，則可能在病灶內成影，因而可以全身掃描配合電腦斷層檢查將腫瘤所在位置標示出來。但正子造影術應用於甲狀腺癌之經驗仍不是很多，一方面由於成本及費用太高，再則此項檢查對於甲狀腺癌之正確診斷率並不高於傳統檢查方法，因此使用的機會並不多。但對不明病灶，疑甲狀腺遠端轉移，分化不好的甲狀腺癌較有幫忙。
- 分子生物學篩檢：在許多甲狀腺癌中發現某些特定基因突變，最著名的就是ret基因之於髓質癌，p53基因之於退行性癌；其他如PAX8PPARg複合基因在某些濾泡癌，ret/ptc及BRAF基因在四分之一到二分之一的乳突癌中都可能有變異。分子生物學檢查由於較為繁複，兼之檢體取得較為不易(雖可以細針抽取細胞，但一來數量較少且無法同時檢視所取得之細胞是否由病灶中取得)，因此目前在臨床上仍無法大量使用，但分子生物基因學篩檢對家族遺傳性髓質癌(常合併多發性內分泌腫瘤)則有特別的診斷價值。
- 癌症標記檢查：佔所有甲狀腺發生率95%以上的乳突癌、濾泡癌等並無特殊的癌症標記可供作術前診斷之用，惟甲狀腺球蛋白(Tg)則可提供作術後判斷腫瘤殘存及再發之依據。甲狀腺髓質癌由於腫瘤會製造過量的抑鈣激素(calcitonin)及癌胚抗原(CEA)，因此可資作為術前診斷之用。
結語
細心的問診，詳細的理學檢查佐以適當的生化/儀器檢查，有助於臨床醫師對甲狀腺腫瘤作出正確的診斷。但由於技術上的誤差，及可能存在之微小病灶(microcarcinoma)仍有可能造成診斷上的疏漏，因此如何在節約檢查成本及避免疏失上得到一可資信賴的結果報告，則仍有待吾儕平時多加充實。
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編後
甲狀腺癌教育手冊經過兩個月之努力，終能完稿。本手冊經內外科醫師、營養師、專科護理師及研究助理等群體之合作，個人也要求再次精簡其篇幅用詞，針對病患及其家屬易懂之用詞而完成。本手冊相信是台灣首次針對甲狀腺癌或腫瘤在發生率、診斷、治療、護理、術後甚至最終安寧照顧，含有本土資料，且實際可行之重要參考手冊。希望對國內甲狀腺腫瘤之病患能提供支持與協助。在此也感謝癌症中心提供之人才及科內秘書協調幫忙，謝謝孫瑞鴻醫師及林口教材室共同合作設計手冊封面。
我們感謝長庚紀念醫院癌症中心甲狀腺癌醫療團隊成員的協助，編寫完成此一手冊。
團隊成員包括：
新陳代謝科：林仁德醫師、陳思達醫師、孫瑞鴻醫師、劉妙真醫師
病理科：薛純醫師
一般外科：趙子傑醫師
核醫科：林昆儒醫師
放射腫瘤科：曾雁明醫師
血液腫瘤科：王正旭醫師
精神科：
專科護理師：楊惠美小姐、唐凱琳小姐
營養師：楊美瑩小姐
長庚紀念醫院癌症中心甲狀腺癌醫療團隊負責人 林仁德醫師
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