肺臟血流灌注掃描 - Lung perfusion scan

前言

肺臟主要功能是供給養氣及呼出二氧化碳，完成這項功能需要有健康的呼吸道及肺血管工系統充分的配合。核醫肺臟掃描分為灌注(perfusion)與通氣(vertilation)掃描兩種。充分了解這兩項檢查的特性並加以運用，不只能正確的鑑別診斷呼吸道或血管系統所引起的肺臟疾病，更可以區分是局部或是瀰漫性的病變。與臨床上肺功能檢查、血氧濃度及胸部X-光等檢查相輔相成，以區分是功能上或解剖學上的肺臟疾患。臨床上醫師必需加以重視及應用。

追蹤劑攝取原理

灌注掃描最常使用的製劑是Tc-99m macroaggregate albumine(Tc-99m MAA) 。這是一種白蛋白聚合顆粒，直徑約為10-100μm。檢查是從週邊靜脈注入血管，而後流經左心房、左心室，在經肺動脈分佈到整個肺部。由於其顆粒大小比肺微血管大，因此會短期滯留在微血管內，每次檢查約注射入50萬個顆粒，估計肺臟內約只有千分之一的微血管被Tc-99m MAA卡位，因此不會影響肺功能，後續顆粒也會被身體吸收移除。

Tc-99m MAA靜脈注射時，病人平躺並平靜呼吸，以避免肺臟上、下半部的血流量差異。檢查包括前、後、左、右及右後側位等六個方向的造影。近來也可以利用斷層掃描技術直接製作立體影像供醫師判讀。

Tc-99m MAA在肺內的分部與局部的灌注血流量成正比，因此有肺栓塞(pulmonary embolism)或局部肺血管縮窄，便會引起Tc-99m MAA灌注量在局部減少的現象，用以診斷肺臟血管系統的病變。

正常人的肺灌注掃描

臨床運用

A. 急性肺動脈栓塞(acute pulmonary embolism)

肺動脈栓塞主要來自靜脈系統及在心，由其是來自骨盆腔及下肢靜脈系統，好發於長期臥床或手術後的病人。由於急性期肺動脈栓塞無特異性症狀，X光檢查也可能正常；因此診斷不易。若不即早治療，死亡率可以高達30%。肺動脈血管攝影(angiography)是最正確的診斷工具，但具危險性，具有相當多的禁忌症，不適合緊急檢查。

核醫肺臟掃描合併通氣與灌注掃描可以清楚偵測到典型的通氣造影正常而灌注造影呈分節 (segmental) 狀灌注缺損的典型不一致(mismatched)病灶。報告顯示，肺動脈栓塞引起的灌注缺損約80%呈現分結狀分佈；相反的，呼吸道疾病引起的血流灌注變化則不會呈現分節狀分佈。因此，發現有點型的通氣與灌注不一致的分節狀病灶，再加上正常的胸部X-光結果，可以早期正確的診斷急性肺動脈栓塞，並及早給予治療。此外，肺掃描對於追蹤急性肺栓塞的治療效果，及觀察是否有新栓塞發生或發展成肺梗塞等，也都能有助益。

B. 肺部手術前血流評估

肺癌病灶會直到侵犯或壓迫到肺血管，引起局部血流灌注缺損現象，在肺臟灌注造影中所呈現的影響區域往往比X-光所見的範圍要大。可以用來評估影響血流灌注及可能浸潤轉移的範圍。

此外，也有以灌注造影中正常側所佔肺總灌注量的百分比乘以肺功能檢查中的第一秒用力呼出量(FEV1)的乘積來評估肺葉切除的可能性。報告顯示，如正常側灌注量比分比乘FEV1 所得的積大於0.8公升，則病患的呼吸功能在肺葉切除手術後可以維持平常生活所需。

C. 右至左側心血管分流(right to left shunt)

Tc-99m MAA靜脈注射後，由於顆粒直徑大於平均微血管直徑，所以會卡在肺微血管內，不會有任何Tc-99m MAA回到左心及全身血管中。因此，若存在有左側至左側心血管分流，則不論是發生在心臟內或肺臟內，皆能見到其他器官如：腦部、肝臟、腎臟的放射活性。心臟內的左右分流可以超音波偵測，而肺臟內的分流則不易偵測。報告顯示部份肝硬化病患可以肺灌注檢查證實左右分流的存在，並可進一步計算分流佔所有肺灌注量的百分比，以評估左右分流的嚴重程度。

結論

核醫肺臟掃描可以與臨床上各項檢查提供互補的資料，尤其能提供局部肺部血流灌注功能的定量數據更是其他臨床檢查所不及的。此外，灌注掃描可以快速、安全而正確的診斷肺血管栓塞。