面對放射藥物缺乏衝擊，核醫準備好了嗎?

Post date: 2015/6/20 上午 05:19:45

除了理學檢查，藥物是醫師診療的重要工具。藥物除了用在治療，也在檢查扮演重要角色。以核子醫學分子影像檢查為例，我們需要藉由微量放射藥物，來追蹤病灶或是偵測生理異常，這包括癌症的診斷治療追蹤，或是心肌缺氧判讀，他們是核醫檢查不可或缺的精靈子彈。傳統上核醫檢查所使用的微量放射追蹤劑Tc-99m，一般是使用 Mo-99/Tc-99m 滋生器(generator) 來產生，滋生器的原料 Mo-99 目前則由九個國家的醫用反應爐供應，除了韓國一個新成立的醫用反應爐之外，其他有七個反應爐皆在 1957-1967 年間啟用，運作時間已超過五十年之久，由於維護、維修費用與成本考量，位於加拿大的最大供應 Mo-99 的Chalk River 反應爐，決定在2018年關閉，而2016年起(明年)將減少供應。未來面臨99Mo短缺，對世界各國的核子醫學，都是一大衝擊。目前台灣核醫檢查約一半以上使用微量放射追蹤劑Tc-99m，並倚賴進口 Mo-99/Tc-99m 滋生器(generator) 製作，屆時不只放射藥物的取得成本提高，缺藥更可能導致檢查服務的穩定性陷入困境。

其實，核醫檢查除了使用上述反應爐生產傳統的Tc-99m 類放射藥物，近來也發展出利用醫用迴旋加速器生產的正子類放射藥物，該正子類放射藥物的半衰期短，對病患的放射劑量較小，且搭配新式的正子斷層造影設備(PET/CT或是PET/MRI)，可為病患提供更精確定量的醫療影像，成為核醫未來發展的亮點。台灣因為沒有醫療反應爐，所以傳統Tc-99m類放射藥物僅能仰賴進口，為了保障台灣核醫檢查用藥的穩定，醫用迴旋加速器生產正子類放射藥物成為台灣核醫必走的路。這次在 2015-06-10 美國SNMMI會議中，大會的Keynote，Dr. François Bénard, MD Division of Nuclear Medicine Department of Radiology University of British Columbia 就是提到未來醫用反應爐停產的困境因應之道，並提出利用目前各醫院的醫用迴旋加速器來取代反應爐生產放射同位素"Accelerating Nuclear Medicine with Cyclotron-Produced 99mTc"。

早年原子能委員會所管轄的核能研究所，也意識到這個趨勢，特別設立了 核醫藥物產銷中心 ，利用所裡的多功能迴旋加速器生產正子類放射藥物，但該多功能迴旋加速器除了供應全台醫院診療使用的醫用放射性同位素，也需支持其他研究或任務，所以醫用放射同位素的 供應種類有限，且生產也極不穩定，雖然配合政府政策，也取得了GMP生產認證，完成正子放射藥物的藥証申請，但近年隨著 轉型 PIC/S 藥廠 的成本大增，使得該所原有支持醫用同位素生產的任務重新調整，改為研究為主的功能，也不再常規生產醫用放射性同位素，許多放射藥物的供應都停產，或暫停供應了。另一個困境是正子類的放射藥物半衰期短，以常用的 F-18 放射同位素為例，約兩個小時(108分鐘)，放射活性就剩下一半，單一個位於桃園龍潭的核能研究所，也難以及時供應全台南北所有醫療院所的核醫檢查需求，這些困境使得台灣各醫療院所核醫科賴以為生的醫療放射同位素供應鍊，更顯得脆弱。

為了滿足全台核醫檢查的放射藥物需求，政府比照美國的醫用迴旋加速器作業規範，在民國92年，由當時的行政院衛生署藥政處制定了相關的法規，讓各醫院得 設置醫用迴旋加速器 來生產正子類放射藥物，供核醫及分子影像相關檢查使用，並在民國95 年起開始執行相關放射藥物生產的查核作業。如今全台有九家醫院有設置醫用迴旋加速器，常規經主管機關查核放射藥物生產作業，以保障病患放射檢查用藥品質，除供應自身醫院使用，並支援沒有迴旋加速的醫院，以利全台核醫檢查作業，對病患核醫診療的貢獻良多。舉例來說，先前我們也面臨進口傳統Tc-99m類放射藥物短缺所苦，還好因為醫院自己有設置醫用迴旋加速器，得以暫時 利用醫院自製的放射藥物替代進口放射性同位素，免除病患核醫診療斷炊的窘境；但對於進口廠商認列健保給付不符成本的放射藥物(Cr-51)，也無正子類放射藥物可取代者，檢查服務被迫取消也是無可奈何。此外，缺藥時使用這些醫用迴旋加速器製做的正子類放射藥物代檢，比起進口傳統Tc-99m類放射藥物所提高的成本，無合宜的健保費用補貼調整，又不能請病患自費差額，僅能由醫院自行吸收，長期以往也不是所有醫療院所都能負擔的起的，對這個醫療產業發展是個隱憂。

其實國際間新核醫的放射藥物的開發，在多年前就已經捨棄反應爐所生產的傳統Tc-99m類放射藥物，逐步改為醫用迴旋加速器生產正子類放射藥物。例如今年在大會獲選為年度影像的 攝護腺癌診斷新藥 Ge-68 PSMA-617，已經上市的 Florbetaben，Florbetapir，Flutametamol 等失智症檢查用藥，更不用提一些腫瘤放射藥物: F-18 FLT，C-11 acetate，C-11 methionine 等都是利用迴旋加速器生產的放射藥物。這些新藥由於台灣健保給付偏低，國外藥廠無意引進，在台灣目前僅能就少數已經收錄在歐美藥典的放射藥物進行查核使用，例如目前林口長庚核醫科已取得C-11 acetate, F-18 NaF, F-18 FDG，以及即將通過的 F-18 FLT 常規藥物生產許可，其他無常規生產許可或是未引進的新藥，就只能以研究執行，影響病患權益甚鉅。面對這些困境，美國以及歐洲都已經在規劃反應，並研擬相關法規讓放射藥物的供應穩定，而台灣這個極度仰賴進口放射藥物的國家，也應該要謹慎面對規劃，建置健康的法規環境，才不會陷入無藥可用的窘境! 日前(2015-03-04)，衛生福利部食品藥物管理署預告了"斷層掃描用正子放射同位素調製要點(修正草案)"，(庫存網頁) 新增了更多的調劑要求來保障放射藥物品質，而迴旋加速器學會在今年初的時候也召集了會員、專家就本案進行 深入討論 取得共識，希望能更健全核醫診療的環境，跟上國際的腳步。